Ventilación efectiva de un paciente con estridor post extubación.
Estridor post extubación.
Introducción.
Finalizada una intervención quirúrgica bajo Anestesia General, después de haber revertido la relajación muscular del paciente con anticolinesterásicos (como la prostigmina, fisostigmina o cualquier otro fármaco utilizado para este fin) y una vez extubado, nos podemos encontrar con un paciente consciente, con dificultad respiratoria, desaturación de la hemoglobina, angustiado y con estridor. El paciente roncador es un candidato a sufrir esta incidencia, explicaremos el porqué y describiremos un método para la resolución de esta situación.
Effective ventilation of a patient with post extubation stridor.
Stridor post extubation.
After a surgical intervention under General Anesthesia, after having reversed the muscle relaxation of the patient with anticholinesterase (such as prostigmine, physostigmine or any other drug used for this purpose) and once extubated, we can find a patient awake, with respiratory distress , desaturation of hemoglobin, anguished and with stridor. The snoring patient is a candidate to suffer this incidence, we will explain why and we will describe a method for resolving this situation.
Descripción del proceso.
Sabemos que en el paciente roncador1 es más posible la presentación de una vía aérea difícil (VAD), que incluye la dificultad de ventilación con mascarilla facial, la dificultad de visión de la laringe y la dificultad de intubación orotraqueal. A su vez la causa del ronquido se sabe que está relacionada con los tejidos que rodean la entrada de la vía aérea o sea de la glotis, que pueden verse incrementados por un exceso de grasa (aumento del grosor del cuello, otra causa de VAD) ó pueden tornarse flácidos por un sueño profundo, debido a inductores del sueño, el alcohol u otras drogas. Esta flacidez también la provocamos cuando se induce una anestesia con los barbitúricos, el propofol etc y además usamos relajantes musculares.
El diafragma es el músculo más decisivo en la mecánica respiratoria, cuando se contrae, actúa como un émbolo que arrastra la pleura parietal y provoca una presión negativa, que facilita la absorción del aire por la boca y la nariz. Pero esta presión negativa en el sujeto obeso, cuando duerme, provoca el colapso de unos tejidos flácidos, rodeados de grasa que presionan sobre la vía aérea, dificultando el paso del aire y provocando el ronquido, más acentuado a medida que se incrementa la dificultad al paso del aire.
Ahora volvamos a la situación que describe al principio este artículo, un paciente que al final de una intervención quirúrgica y una vez extubado, tras ser revertida la curarización, comienza con estridor. Habitualmente esto se debe a la presencia en su organismo de restos de relajantes musculares que aumentan la flacidez de los tejidos del cuello. El diafragma es el músculo que primero revertimos con los anticolinesterásicos, ejerce su función de provocar una presión negativa sobre la vía aérea y en esta situación los tejidos flácidos de alrededor (aún no completamente desbloqueados) colapsan sobre la glotis2: Figuras 1a, 1b, 1c y 1d, desencadenando todo el cuadro anterior y pudiendo ser una de las causas del estridor post extubación.
Figura 1. Imágenes realizadas mediante fibroscopia en un paciente roncopata, obeso, dormido y en ventilación espontánea. Se aprecia en las imágenes a, b, c y d, el colapso de la epiglotis abarquillada (e ) por los tejidos blandos ( tej bl) de alrededor. El estridor post extubación presenta un mecanismo semejante. Figure 1. Images made by fibroscopy in a patient who was snorer, obese, asleep and in spontaneous ventilation. It can be seen in images a, b, c and d, the collapse of the curled epiglottis (e) by the soft tissues (tej bl) around it. Post extubation stridor presents a similar mechanism.
¿Que hacer en estos casos?: a) administrar más fármaco anticolinesterásico para revertir los restos de relajación, no se aconseja en un paciente extubado por los efectos secundarios que pueden provocar cuando ya se ha iniciado el proceso de descurarización, b) mantener al paciente en esta situación, ayudándolo a ventilar con la mascarilla facial, aprovechando el momento de la inspiración esperando a que se eliminen los restos del bloqueante muscular. El enfermo está angustiado y la ventilación no es efectiva en su totalidad, porque empujamos esos tejidos flácidos sobre la vía aérea al ejercer una presión positiva, el paciente se defiende con movimientos incontrolados (causados por los restos de relajación), la angustia y el estridor persisten e introducimos involuntariamente gas en el estómago.
Arquitectónicamente hablando, convendría aguantar esos tejidos con una sujeción mecánica (arbotantes), para que no colapsen durante la inspiración y no provocasen el estridor. ¿Es esto posible sin incrementar la angustia del enfermo? Nuestra experiencia nos dice que sí.
Resolución de la dificultad.
La solución en estos casos es la mascarilla laríngea (ML) del tamaño adecuado. Se impregna su contorno con pomada anestésica y se introduce suavemente en la faringe del paciente, como lo haríamos después de la inducción anestésica bajo propofol. Este dispositivo actúa arquitectonicamente sujetando esos tejidos flácidos, impidiendo su colapso sobre la vía aérea. Su superficie anterior (Figura 2) se ajusta al contorno de las estructuras que rodean la epiglotis y permite la entrada libre del flujo gaseoso (aire u oxígeno).
Figura 2. Superficie anterior de dos tipos de ML. Anterior surface of two types of ML .
La cara posterior de la ML (Figura 3) es la superficie que hace de arbotante de los tejidos flàcidos para que no colapsen sobre la vía aérea. La ML permite la ventilación efectiva del paciente sin empujar los tejidos sobre la vía aérea y una vez la saturación de la Hb vuelve a la normalidad, se puede dejar al enfermo en ventilación espontánea. Se conecta la ML mediante una pieza en T a una fuente de O2 y el paciente habitualmente normaliza su respiración, desaparece el estridor, satura con normalidad y soporta la ML, mejor que si tuviese colocado un tubo de Guedel, pues los tejidos estan sujetos por la superficie posterior de la ML no colapsan y la mecánica respiratoria está facilitada.
Figura 3. Superficie posterior de dos tipos de ML. Back surface of two ML types.
Observaremos que no existe rechazo de la ML por el enfermo, aparentemente la relajación muscular residual insensibiliza los tejidos de la faringe y no hay náuseas ni movimientos de expulsión.
Una vez completamente despierto y sin restos de relajación muscular, el mismo se puede extraer la ML o lo hacemos nosotros.
1.-Sánchez Morillo J. www.mianestesia.es/Laringoscopia/Roncador y Vía Aérea Difícil.
2.-https://www.mianestesia.es/estudio-de-la-asociacion/