Maniobra de exploración de la vía aérea superior mediante la Laringoscopia Directa con el Laringoscopio de Macintosh, para el diagnóstico de la Amígdala Lingual Hipertrófica.
Vamos a describir una maniobra de exploración de la vía aérea superior, realizada durante la Laringoscopia Directa cuando se practica la intubación orotraqueal, que nos sirve para diagnosticar patologías como la amígdala lingual hipertrófica, la cual es una entidad evaluada casi siempre por los otorrinolaringólogos y en alguna ocasión por los anestesiólogos que habitualmente la relacionan con la vía aérea difícil, aunque no siempre es así. La maniobra de exploración fue practicada en 3 pacientes, en los cuales se había diagnosticado previamente esa patología en el preoperatorio mediante la realización de una Laringoscopia Indirecta.
Maneuver exploration of the upper airway.
Maneuver exploration of the upper airway by direct laryngoscopy with the Macintosh laryngoscope for the diagnosis of Hypertrophic Lingual tonsil.
We will describe a maneuver of exploration of the upper airway, performed during Direct Laryngoscopy when orotracheal intubation is practiced, which helps us to diagnose pathologies such as the hypertrophic lingual tonsil, which is an entity evaluated almost always by otolaryngologists and in some occasion by the anesthesiologists who habitually associate it with the difficult airway, although this is not always the case. The exploration maneuver was performed in 3 patients, in which this pathology had been previously diagnosed in the preoperative period by performing Indirect Laryngoscopy.
Introduccción.
La Laringoscopia Indirecta (LI) con el Laringoscopio Rígido o el Nasofibroscopio, como maniobra de exploración de la vía aérea superior (VAS), es utilizada por los especialistas de ORL para el diagnóstico de las patologías de esta zona. Igualmente, el mismo método también se ha utilizado en Anestesiología como método de valoración1 de la vía aérea difícil2 (VAD)3.
Por otra parte, la Laringoscopia Directa (LD) mediante el laringoscopio de Macintosh se considera en primer lugar una maniobra práctica, que sirve para facilitar la visualización de la glotis y la intubación orotraqueal (IO), tareas que se intentan realizar en el menor tiempo posible. Pero también es una maniobra de exploración como se pone de manifiesto cuando se utiliza como: Laringoscopia Diagnóstica4. No obstante, también se puede utilizar rutinariamente como una maniobra de exploración en sí misma ó para confirmar hallazgos ya conocidos como anomalías de la epiglotis o patologías de la VAS5.
La amígdala lingual hipertrófica (ALH) es una de esas patologías, además dificilmente detectable en el examen orofaríngeo de rutina realizado en la consulta de anestesia. Entre los antecedentes de los pacientes portadores de esta enfermedad están: la amigdalectomía, la infección crónica, el VIH y la irritación crónica causada por el reflujo gastroesofágico y el tabaquismo. También el tratamiento con inmunosupresores puede causar ALH6. Habitualmente la hipertrofia suele ser bilateral (Fig 1a) pero se dan casos de ALH unilaterales (Fig 1b).
En este artículo vamos a describir cinco pacientes portadores de ALH que fueron sometidos a intervención quirúrgicas bajo anestesia general. En los dos primeros esta patología pasó desapercibida durante la realización de la LD para la IO, pese a que ambos presentaron una VAD; su causa fue diagnosticada en el postoperatorio mediante una LI practicada con el Laringoscopio Rígido. En los tres siguientes la ALH había sido diagnosticada previamente en el preopeatorio mediante LI, pero en ellos se confirmó su presencia durante la LD añadiendo una ligera modificación en su práctica que no alarga en exceso el tiempo de su realización, a esta modificación la llamaremos maniobra de Mario.
En las Figura 1a y 1b obtenidas mediante LI con Laringoscopior Rígido se evidencia la presencia de dos casos de amígdala língual hipertrófica, que no fueron diagnosticados durante la LD. Se señala la epiglotis e, los lóbulos de la ALH y el istmo i. In Figures 1a and 1b obtained by LI with Rigid Laryngoscopy, the presence of two cases of hypertrophic lymph tonsil is evidenced. The epiglottis is indicated, the lobes of the HLA and the isthmus i.
Casos clínicos y descripción de la técnica.
El prirmer caso se trataba de un varón de 47 años, IMC 31, pruebas VAD: Mallampati 2, DTM 7cm, AB 5 cm, Grosor cuello 38 cm, refería como antecendentes amigdalectomía, despertares nocturnos con sensación de ahogo y a veces molestias a la deglución. Se intervino de urgencias por apendicitis aguda bajo anestesia general (AG), con intento de IO con LD y presentó un Coack-Lehane de 4. Se cambió a intubación con Airtraq, se observaron unas masas que dificultaban la colocación de la punta de este laringoscopio en la vallécula, pero se visualizó la glotis y se intubó al primer intento. Una vez el paciente recuperado en la sala de despertar, se le realizó una LI con Laringoscopio Rígido que puso de manifiesto una ALH (Fig 1a).
El segundo se trataba de un varón de 65 años, que se intervenía para resección transuretral (RTU) de adenoma de próstata y fue evaluado en la Consulta de Anestesia. En sus antecedentes constaba intervención para cervicotomía por el servicio de ORL bajo anestesia general con IO dificultosa, durante la cual se produjo rotura dental. Se repasa la hoja de registro anestésico de ese episodio y en ella se relata que tras varios intentos de intubación con participación de varios anestesiólogos se consigue ésta, pero se produce rotura de incisivos. No constaba en la hoja de anestesia el motivo de la dificultad pues las pruebas de VAD eran normales. Se investiga en la historia de ORL de aquel momento y allí se describe durante la exploración practicada mediante LI por este servicio, que el paciente era portador de una ALH. Esto pasó desapercibido para el anestesiólogo que realizó el preoperatorio previo en la consulta de anestesia y tampoco se puso de manifiesto durante las maniobras de intubación por los cirujanos de ORL. Debido a lo cual la causa pasó inadvertida. Se le realizó una LI en la Consulta de Anestesia y se obtuvo la imagen de la ALH que se muestra en la Fig 1b. La intervención de RTU se practicó mediante raquianestesia.
En estos dos casos y otros similares de VAD de causa desconocida, se pone de manifiesto la necesidad de una ampliación de la exploración de la VAS durante la maniobra de LD, previa a la IO.
Si la VAD se debe a la presencia de una ALH, la primera parte de la técnica para detectarlas que describimos como maniobra de Mario, se puede observar en las Figuras 2a, 2b y 2c, obtenidas con un fibroscopio introducido por la boca mientras se practicaba la IO mediante LD con el Laringoscopio de Macintosh. Corresponden al tercer paciente de este estudio. Se trataba de una mujer de 28 años intervenida para tiroidectomía, IMC 30,7, tamaño cuello 36 cm, distancia tiro-mentoniana 7,5 cm, apertura boca 5,5 cm, Mallampati I. Como antecedentes refería amigdalectomía en la infancia y sufría roncopatía, presentó un Cormack-Lehane de II, y la LI se clasificó como clase 3 (se ve sólo epiglotis). La primera parte de esta maniobra consiste, una vez visualizada la glotis, en la retirada de un par de milímetros de la punta de la pala del Laringoscopio de Macintosh de la vallécula, de esta manera se pueden observar los lóbulos laterales de la ALH en el caso de que se presente esta patología.
En la Fig 2a se observa la exposición de la glotis (g) después de colocar la pala del Laringoscopio en la vallécula, en la Fig 2b se retira la punta de la pala (p) unos milímetros de la vallécula y se observan además de la glotis (g), los lóbulos de la ALH a ambos lados de la epiglotis (e), en la Fig 2c se observa más claramente la pala (p) del Laringoscopio y los lóbulos de la ALH. Es la primera parte de la Maniobra de exploración que llamamos de Mario. In Fig 2a the glottis exposure (g) is observed after placing the Laryngoscope blade in the vallecula, in Fig 2b the tip of the blade (p) is removed a few millimeters from the vallecula and observed in addition to the glottis (g), the lobes of the HLA on both sides of the epiglottis (e), in Fig 2c we can see more clearly the blade (p) of the laryngoscope and the lobes of the HLA. It is the first part of the exploration maneuver that we call Mario.
El segundo caso, en el cual se practicó la maniobra de Mario (Fig 3a, 3b, 3c), y que corresponden al cuarto paciente, se trataba de una mujer de 69 años que se intervenía para resección de neo de mama, presentaba un IMC 26,5, tamaño cuello 37 cm, distancia tiro-mentoniana 8,5 cm, apertura boca 4,5 cm, Mallampati II, sufría roncopatía, durante la LD el Cormack-Lehane se clasificó como II y la LI como clase 3 (se ve sólo epiglotis). Durante la maniobra de LD, en estos pacientes portadores de ALH el sangrado puede complicar aún más las maniobras de IO, cuando su presencia conlleva una VAD. También estas imágenes fueron obtenidas con un fibroscopio introducido por la boca.
En las tres figuras se observa la epiglotis (e), la punta de la pala del Laringoscopio de Macintosh (p) que se va retirando de la vallécula y que desde un principio da lugar a un sangrado por erosión del tejido de la ALH. En las Fig 3a y 3b se observa el orificio glótico. Es también la primera parte de la Maniobra de Mario. In the three figures we can see the epiglottis (e), the tip of the Macintosh Laryngoscope blade (p) that is removed from the vallecula and that from the beginning results in bleeding due to erosion of the HLA tissue. In Fig 3a and 3b the glottic orifice is observed. It is also the first part of the Mario Maneuver.
En las figuras 4a, 4b y 4c que corresponden al quinto paciente, se observa y explica la Maniobra de Mario completa para poner de manifiesto las amigdalas linguales hipertrofiadas. Las imágenes corresponden a otra mujer de 39 años que se intervenía para resolución de estenosis anal, IMC 26,7, tamaño cuello 38 cm, distancia tiro-mentoniana 8 cm, apertura boca 3,5 cm, Mallampati II, como antecedentes patológicos refería roncopatía, durante la LD presentó un Cormack-Lehane de clase II y la LI que se realizó en el preoperatorio se clasificó como clase 2 (se ve epiglotis y mitad de cuerdas vocales).
En la Figura 4a se observa cómo se retrae la punta de la pala del laringoscopio de Macintosh (p) unos milímetros, una vez colocada ésta en la vallécula (v). De esta manera podemos ver los bordes de la vallécula, que es donde se sitúan las amígdalas linguales estén o no hipertrofiadas. En las Figuras 4b y 4c se pueden observar mejor la Amígdala Lingual Izquierda (ALHI) ó Derecha (ALHD) moviendo hacia un lado u otro la punta de la pala, esta sería la segunda parte de la maniobra de Mario. En la Figura 4c la punta de la pala del laringoscopio se retrae hasta que desaparece la visión de la glotis y la ALHD invade el borde derecho de la epiglotis. En todas las figuras (e) corresponde a epiglotis y (g) a glotis. Figure 4a shows how the tip of the Macintosh laryngoscope blade (p) is retracted a few millimeters, once it is placed in the vallecula (v). In this way we can see the edges of the vallecula, which is where the lingual tonsils are or are not hypertrophied. In Figures 4b and 4c you can better see the Left Lingual Amygdala (ALHI) or Right (ALHD) moving one side or the other the tip of the blade, this would be the second part of the Mario maneuver. In all figures (e) corresponds to epiglottis and (g) to glottis. In Figure 4c the tip of the laryngoscope blade is retracted until glottic vision disappears and ALHD invades the right edge of the epiglottis.
Discusión.
La frecuencia de la ALH en adultos se cifra7 en un 2 %, porcentaje bajo, pero de cierta relevancia, esto quiere decir que tampoco se diagnostican cuando no provocan una VAD. Por todo lo anterior, sería conveniente para acostumbrarnos a la presencia de esta patología, intentar detectarlas cuando se realiza la Laringoscopia Directa8, estén o no hipertrofiadas y causen o no dificultad de intubación. Así, la LD además de una técnica para facilitar la IO, se puede utilizar como maniobra de exploración de la VAS. Y eso es lo que se ha realizado en los tres pacientes cuyas imágenes se han mostrado y que habían sido diagnosticados de ALH en el preoperatorio mediante la realización de una LI.
En el artículo7 de 6 casos sólo uno presentó dificultad de intubación y tanto en este caso como en otro que no la presentó se produjo sangrado del tejido de la ALH, durante los intentos de visualización de la glotis (Fig 3a, 3b y 3c).
En alguna ocasión, nos encontramos con pacientes a los cuales en una anestesia anterior se les ha diagnosticado una VAD y se desconoce la causa. En alguno de estos sucesos, durante las maniobras de IO con el laringoscopia de Macintosh, se han ocasionado rotura de piezas dentales, habitualmente los de la arcada superior. Y la razón de estos episodios puede ser una ALH no diagnosticada, como ocurrió en el paciente de la figura Fig 1b .
Esta maniobra de exploración no precisa apenas cambios en la forma de realizar la LD con el Laringoscopio de Macintosh, tampoco supone alargar el tiempo de realización y aunque la frecuencia de la ALH no es alta, tampoco es despreciable y si en cada paciente al que se somete a una AG con IO se practica, observaremos que algún enfermo al que después de detectarle la ALH con la LD y confirmarla mediante la LI con el Laringoscopio Rígido se le interroga sobre sus antecedentes, nos informa de síntomas como: dificultad a la deglución, obstrucción respiratoria nocturna ó infecciones orofaríngeas repetidas, que no relacionan con la ALH, por no haber sido diagnosticadas al ser una enfermedad poco conocida por la mayoría de los médicos generalistas.
Si se diagnostica una ALH mediante esta maniobra durante la LD, aunque no conlleve una VAD, es conveniente registrarlo en la hoja de anestesia para información del anestesiólogo y del cirujano, para el caso de una posterior intervención, pues podría aumentar de tamaño y entonces si provocar una VAD. Si se puede, sería útil realizarle al paciente una LI en el postoperatorio, extraer una imagen de la ALH y adjuntarla en un informe escrito para el enfermo. También se recomienda remitir al paciente al especialista de ORl si provoca molestias o si el enfermo precisa más información.
Bibliografía.-
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8.-https://www.mianestesia.es/eleccion-de-la-tecnica-de-intubacion/