Utilización en el Preoperatorio de la Laringoscopia lndirecta con el Laringoscopio Rígido de Rudolf 70º, como método de valoración del la Vía Aérea Superior.
Laringoscopia Indirecta en el Preoperatorio.
Se describen las ventajas e inconvenientes de la realización durante el Preoperatorio de una Anestesia General con Intubación Orotraqueal, de una Laringoscopia Indirecta con el Laringoscopio Rígido de Rudolf 70º, como método de valoración de la Vía Aérea Superior.
Prólogo.
Para empezar, conviene advertir que la introducción de una nueva tecnología en cualquier campo de la medicina, con un cometido diagnóstico o terapéutico, es compleja. Para facilitar su inclusión, concretamente en Anestesia, se debe intentar que cumpla una serie de requisitos como:
1º Tener una utilidad demostrable en nuestro quehacer anestésico.
2º Representar un avance en conocimiento y técnica.
3º Servir para profundizar en la investigación de la Anestesiología.
4º La nueva técnica usada racionalmente no debe ser una carga para el paciente y además es conveniente que sea de fácil aprendizaje y manejo por los anestesiólogos.
5º Su introducción se ha de haber sometido previamente a un control por un Comité de Ética que haya aprobado su utilización y después refrendada con la publicación de ensayos en revistas médicas, no sólo de nuestra especialidad, sino también de aquellas en que se use habitualmente la técnica (en nuestro caso de ORL).
Así en este escrito vamos a describir la utilización de la Laringoscopia Indirecta con el Laringoscopio Rígido (instrumento utilizado habitualmente por los ORL en su consulta) en el Preoperatorio como método de valoración de la vía aérea superior, en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas bajo Anestesia General.
Introducción.
Durante el estudio Preoperatorio de los pacientes realizado en la Consulta de Anestesia, habitualmente se les practica una anamnesis, una exploración física, unas pruebas complementarias (analítica, Rx de tórax, ECG) y se evalúa la vía aérea (VA) mediante la aplicación de una serie de predictores como: el test de Mallampati, la distancia tiro-mentoniana, la movilidad cervical, el grosor del cuello etc, que si se combinan permiten componer una escala, la cual por medio de una puntuación nos informa de la posibilidad de encontrarnos con una vía aérea difícil (VAD), principal causa de morbilidad-mortalidad en los pacientes sometidos a anestesia general (AG). Pero todos estos predictores tienen una gran variabilidad inter-observador1 y son poco certeros2 para prever3 la VAD4 (cuya definición incluye la dificultad de visión de la laringe, la dificultad de intubación y la dificultad de ventilación con mascarilla facial).
Por todo ello, consideramos que esta exploración de la vía aérea superior (VAS), tan importante cuando se precisa una AG bajo intubación orotraqueal (IOT), es incompleta y se podría mejorar con una técnica de no muy difícil aprendizaje como la Laringoscopia Indirecta (LI), practicada con el Laringoscopio Rígido de Rudolf 70º (Figura 1)
Figura 1. Maniobra de exploración en el Preoperatorio de la Vía Aérea Superior con el Laringoscopio Rígido de Rudolf 70 cómo método de valoración de la Vía Aérea Difícil.
y ampliamente utilizada en ORL (donde ha sustituido al espejo laríngeo), que sin necesidad de anestesia tópica ni sedación, permite una visión completa de la VAS5. Además, con un sistema de grabación de imágenes pueden estudiarse los hallazgos e intercambiar información.
Por otra parte, la aplicación del algoritmo de predicción y manejo de la VAD valora la presencia de factores de riesgo e incluye en lugar primordial los antecedentes de dificultad en el manejo de dicha vía aérea (vía aérea difícil prevista) y en este caso para elegir la técnica de IOT adecuada, se menciona la utilidad de la laringoscopia diagnóstica, realizada en el preoperatorio inmediato bajo Laringoscopia Directa (LD), con el propósito de informar de la visión laringoscópica y describir el Cormack-Lehane.
Figura 2. Imagen de la Vía Aérea Superior obtenida en el Preoperatorio de un paciente mediante Laringoscopia Indirecta con el Laringoscopio Rígido de Rudolf 70.
Lo anterior, facilita la elección la técnica de IOT pero, en los pacientes cuyo único factor de riesgo conocido es la presentación de una VAD en intervenciones previas, deja sin diagnosticar la causa original de esta entidad, que en muchas ocasiones se debe a anomalías estructurales como la amígdala lingual6 hipertrófica7 (ALH)8 o las anomalías de la epiglotis: abarquillada e hipertróficas o flácidas9 (cuya existencia suele pasar desapercibida en la evaluación preoperatoria) u otras relacionadas con parámetros como la distancia entre la epiglotis y la pared posterior de la faringe (Figura 2), que en un paciente normal permite la visión completa de los aritenoides y la glotis, pero que puede estar disminuida5 debido a las patologías anteriormente citadas, a la hipertrofia de la base de la lengua9 o al crecimiento de los tejidos adyacentes por obesidad o tumores.
Como antecedentes al uso del Laringoscopio Rígido se han llevado a cabo estudios previos de la LI con el larynx-illuminator10 (una variante del espejo laríngeo) o con el espejo laríngeo11, para investigar si se podían identificar aquellos pacientes en los cuales la intubación era difícil por problemas en la visión de la vía aérea con resultados dispares. Entre los inconvenientes de estos instrumentos se encuentran: una visión deficiente por su reducido tamaño, la dificultad de aprendizaje y la necesidad de apoyar el espejo en el paladar que es una zona muy reflexógena.
No obstante, la LI practicada con el Laringoscopio Rígido presenta también inconvenientes durante su utilización, si los comparamos con los predictores clásicos de valoración de la DVL como: precisar un tiempo de aprendizaje y de realización más amplio, ser molesto para algunos pacientes (náuseas o tos) y ser necesaria la esterilización del laringoscopio después de la prueba5, Otro inconveniente que puede sesgar el test, es la conveniencia de valorar la VAS con el paciente sin movimientos de deglución o tos, y esto a veces es difícil de conseguir12.
En este tratado vamos a describir la técnica de realización, después procederemos a valorar la LI con el Laringoscopio Rígido de 70º como método diagnóstico predictor de dificultad de visión de la VA en un grupo de pacientes sometidos a intervención quirúrgica, bajo AG e IOT, con el Laringoscopio de Macintosh y lo compararemos con los otros predictores clásicos.
En tres apartados presentaremos la manera de predecir la dificultad de visión y de intubación de la VAS, utilizando como método diagnóstico la LI por medio de un análisis de regresión logística. En otros dos, en el mismo grupo de pacientes, primero investigaremos la asociación de los parámetros demográficos, antropométricos y de la VAD con las diferentes formas de epiglotis anómalas y en otro capítulo estudiaremos los movimientos efectuados por las epiglotis normales y anómalas para cerrar la glotis durante la náusea motivada por la exploración. Por último, expondremos como la LI practicada en el preoperatorio de dos pacientes con VAD prevista de causa desconocida, reveló las anomalías que la originaban y un caso clínico de ALH, diagnosticada por el servicio de ORL y cuyo informe pasó desapercibida en la consulta de preanestesia.
Sumario.-
1.-Introducción.
2.-Descripción de la técnica de la Laringoscopia Indirecta practicada con el Laringoscopio Rígido de 70º.
3.- Valoración en el preoperatorio de la Laringoscopia Indirecta con el Laringoscopio Rígido, como método diagnóstico predictor de dificultad de visión y de intubación de la vía aérea, en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas bajo anestesia general.
4.-Investigación de la asociación de los parámetros demográficos, antropométricos y de la vía aérea difícil, la roncopatía y el SAOS con las diferentes formas de epiglotis anómalas diagnosticadas en el preoperatorio mediante Laringoscopia Indirecta.
5.-Estudio mediante Laringoscopia Indirecta de los movimientos efectuados por las epiglotis normales y anómalas durante el cierre de la glotis, motivado por la náusea durante la exploración.
6.-La Laringoscopia diagnóstica practicada con el Laringoscopio Rígido en el preoperatorio de dos pacientes con vía aérea difícil prevista de causa desconocida, reveló las anomalías que la originaban.
7.- La Laringoscopia Indirecta practicada en el preoperatorio inmediato facilitó la elección de la técnica de intubación, en un paciente con vía aérea difícil motivada por la presencia de una amígdala lingual hipertrófica.
8.-Predicción de la dificultad de intubación (Introducción).
9.-La Laringoscopia Indirecta como predictor de la dificultad de intubación.
10.-Predicción de la dificultad de intubación mediante un análisis de regresión logística.
11.-Roncador y vía aérea difícil.
12.- La Laringoscopia Directa como Maniobra de Exploración.
13.- Epílogo.
Cuadro de Abreviaturas.
AG: anestesia general. VA: vía aérea.
ALH: amígdala lingual hipertrófica. VAD: Vía aérea difícil.
CC: circunferencia del cuello. VAS: vía aérea superior.
DTM: distancia tiro mentoniana.
DVL: dificultad visión de la laringe.
IOT: intubación orotraqueal.
IMC: índice de masa corporal.
LD: laringoscopia directa
LI: laringoscopia indirecta.
SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño.
Bibliografia.-
1.-Rosenstock C, Gillesberg I, Gatke MR, Levin D, Kristensen MS, Rasmussen LS, Inter-observer agreement of tests used for prediction of difficult laryngoscopy/tracheal intubation. Acta Anaesthesiol Scan 2005 Sep; 49 (8): 1057-62.
2.-Lee A, Fan LT, Gin T, Karmakar MK, Ngan Kee WD. A systematic review (meta-analysis) of the accuracy of the Mallampati tests to predict the difficult airway. Anesth Analg 2006; 102 (6): 1867-78.8.
3.-Nkihu A, Dorothy J, Olusola T, Cristopher O. Modified Mallampati test, thyromental distance and inter-incisor gap are the best predictors of difficult laryngoscopy in West Africans. Canadian Journal of Anesthesia. 2005; 52:291-296.
4.-Huh J, Shin HY, Kim SH, Yoon TK, Kim DK. Diagnostic predictor of difficult laryngoscopy: the hyomental distance ratio. Anesth Analg. 2009; Feb 108 (2):544-8.
5.-Sanchez Morillo J, Solaz Roldán C, Mompó Romero L, Soliveres Ripoll J. Utilización de la laringoscopia indirecta con laringoscopio rígido en la preanestesia de 2 pacientes con Mallampati 4 para estudiar la vía aérea y decidir la técnica de intubación. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009; 56: 126-7.
6.-Ovassapian A. Glassenberg R, Randel GI, Klock A, Mesnick PS, Klafta JM. The unexpected difficult airway and lingual tonsil hiperplasia: a case series and review of the literature. Anesthesiology. 2002;97:124-132.
7.-Ojeda A, López AM, Borrat X, Valero R. Failed tracheal intubation with the LMA-CTrach in two patients with lingual tonsil hyperplasia. Anesth Analg 2008;107(2):601-2.
8.-Sánchez-Morillo J, Gómez-Diago L, Rodríguez-Gimillo P, Herrera-Collado R, Puchol-Castillo J, Mompó-Romero L. Evaluación de la vía aérea mediante laringoscopia indirecta en pacientes con hipertrofia de la amígdala lingual. Acta Otorrinolaringol Esp. 2013;64(5):345-351.
9.-Sánchez-Morillo J, Gómez-Diago L, Hernández-Cádiz MJ, Balaguer-Doménech J, Barber-Ballester G, Richart-Aznar M. Influencia de las anomalías faringolaríngeas diagnosticadas mediante laringoscopia indirecta en la predicción de la dificultad de intubación. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62(5):245-52.
10.-Yamamoto K, Tsubokawa,T, Shibata K, Ohmura S, Nitta S, Kobayashi T. Predicting difficult intubation with indirect laryngoscopy. Anesthesiology 1997; 86 (2): 316-21.
11.-Trujillo FM, Fernández JJ. , Moncaleano JA. Laringoscopia indirecta como predictor de entubación difícil. Rev Col Anest. 2004; 32 (2):105-114.
12.-Sánchez Morillo J, Estruch Pérez MJ, Hernández Cádiz MJ, Tamarit Conejeros JM, Gómez Diago L, Richard Aznar M. La laringoscopia indirecta mediante laringoscopio rígido de 70º como valor predictivo de la dificultad de visión de la laringe. Acta Otorrinolaringol Esp. 2012; 63(4):272-9.