Descripción de la técnica de exploración de la vía aérea superior mediante Laringoscopia Indirecta con el Laringoscopio Rígido en el preoperatorio.
Exploración en el preoperatorio de la vía aérea superior con el Laringoscopio Rígido.
En este artículo se describe la técnica de exploración de la vía aérea superior mediante la Laringoscopia Indirecta con el Laringoscopio Rígido, con el fin de mejorar su valoración durante el examen en el preoperatorio. Para ello, empezaremos por relatar las características del equipo utilizado, a continuación explicaremos el método de su empleo, luego lo haremos con las características de la exploración y expondremos un informe de esta evaluación, por último se concluye con el método de mantenimiento del equipo.
Description of the scanning technique of the upper airway by indirect laryngoscopy with the laryngoscope Rigid preoperatively.
Preoperative examination Airway Superior with laryngoscope rigid.
This article describes the technique of upper airway exploration using Indirect Laryngoscopy with the Rigid Laryngoscope, to improve its assessment during the preoperative examination. To do this we begin by recounting the characteristics of the equipment used, then we explain the method of its use, then the characteristics of the exploration and a report of this evaluation is exposed and finally concludes with the equipment maintenance method.
Características generales del equipo.
La Laringoscopia indirecta (LI) con el Laringoscopio Rígido, utilizada para la exploración de la vía aérea superior (VAS) puede ser practicada en la Consulta de Anestesia o en el Preoperatorio inmediato. El equipo que se requiere para su realización consta del Laringoscopio Rígido 70º 8,5 mm (Sopro-Comeg Alemania®; número de referencia 162 081 685), Figura 1, que está provisto en su punta (1), de una lente tipo Hopkins (en forma de palillo o varilla), la cual tiene incorporado un diafragma que permite limitar el campo de visión al nivel de sus bordes para mejorar la nitidez, de un visor (3) y de un mango (4). El resto del equipo lo componen el cable de luz fría de 4,8 mm y 180 cm de longitud, con adaptadores a óptica (2) y fuente, la fuente de luz halógena de 250 W, la cámara digital de alta resolución, el monitor y el grabador DVD.
Figura 1. Partes del Laringoscopio Rígido.
En el video expuesto a continuación se pueden ver todos estos instrumentos.
Equipo para realizar la exploración.
Exploración de la VAS mediante el Laringoscopio Rígido de Rudolf.
Método de utilización.
El método que se emplea para realizar este tipo de Laringoscopia con el Laringoscopio Rígido es el siguiente1,2: después de preparar el equipo, se le explica a cada paciente el procedimiento y la necesidad de hacerlo. Se le retiran las prótesis dentales si las hubiera, a continuación, se sienta al paciente en una silla, de espaldas a la pantalla del monitor, con la cabeza en extensión (Figura 2), una vez en esta posición con el examinador de pie situado enfrente, se le dice que abra la boca y saque la lengua, entonces con la mano izquierda ayudados por una gasa le sujetamos la lengua con los dedos pulgar y anular y se la estiramos hacia fuera y abajo (1), mientras con el dedo índice de la misma mano (2) le mantenemos abierta la boca, se le dice al paciente que respire tranquilo (ya que si deja de hacerlo es más frecuente que aparezcan náuseas), después con la mano derecha (3) le introducimos el Laringoscopio Rígido en la boca con la punta en ángulo de éste dirigida hacia abajo (ahí se encuentra la lente y la iluminación), se apoya la punta en la parte anterior de la lengua y se humedece con la saliva que la baña, con esta maniobra se evita que posteriormente se empañe la lente, entonces le introducimos el Laringoscopio (mirando directamente a través de la boca) en la faringe y se pasa su extremo entre el pilar amigdalino derecho y la úvula, procurando apoyarse lo menos posible en la parte posterior de la lengua.
Figura 2. La imagen del paciente es la del propio autor, que se ha sometido a la exploración. Figure 2. The patient’s image is that of the author himself, who has undergone the examination.
Una vez el extremo del instrumento se encuentra en esta zona, procurando no girarlo levantamos la vista y observamos la pantalla del monitor, mientras seguimos introduciéndolo lentamente, así se tiene gracias al ángulo de 70 grados una visión (Figura 3a) invertida con respecto a la Laringoscopia Directa (LD), de la base de la lengua (1), de la epiglotis (2), de la distancia de esta, hasta la parte posterior de la faringe (3) (si está acortada indica dificultad de visión de glotis con la LI y posiblemente con la LD) y después de la glotis (Figura 3b) aritenoides (4) y cuerdas vocales (5).
Figuras 3a y 3b: Visión de la Vía Aérea Superior obtenida mediante Laringoscopia Indirecta con el Laringoscopio Rígido.
Para facilitar la visión de la glotis se le dice al paciente que pronuncie la letra i. Previamente al comienzo del procedimiento se ha preparado el grabador de DVD para registrar, antes del inicio de la exploración de la VAS y con el mismo Laringoscopio, la etiqueta identificativa del paciente (nombre, edad, nº de historia etc). Después, una vez se ha grabado todo el proceso, de entre todas las imágenes registradas se pueden extraer aquellas en que mejor y más completa se observe la VAS y las anomalías si las hubiese.
En caso de no poder distinguir los pilares amigdalinos (Mallampati 3-4) se procede igual, pasando el Laringoscopio Rígido por encima de la base de la lengua, procurando apoyarse lo menos posible en ella. En este caso, conviene grabar antes de introducir el instrumento en la boca una vIsIón de ella desde fuera, para observar su apertura, los dientes, la lengua, y así tener una imagen del grado de Mallampati. Para ello, hay que poner el Laringoscopio Rígido casi perpendicular (70 º).
Una recomendación es tener cuidado con la entrada y salida del Laringoscopio Rígido, para evitar lesiones sobre todo en la pared posterior de la faringe y se recomienda utilizar guantes y mascarilla de protección, otra es que en caso de que el paciente no esté relajado, no siga nuestras instrucciones o tenga un reflejo nauseoso exaltado y no tolere el procedimiento, este se debe suspender. En un estudio donde se incluyeron 181 pacientes y entre otras exploraciones estaba incluida la LI, a 6 no se les pudo realizar3. La duración de la realización de esta técnica desde la preparación del equipo a su finalización es de unos 5 minutos.
Como limitación a esta técnica advertimos que lo que vemos en la exploración de la VAS puede diferir con la visión observada mediante la LD con el Laringoscopio de Macintosh (aparte la inversión de la imagen), porque además de ser realizadas con dos instrumentos diferentes, la LI se hace en un enfermo despierto y sentado, requiriendo la extracción de la lengua (aunque se procura no tocarla con el Laringoscopio Rígido), mientras la LD se realiza en un enfermo anestesiado en decúbito supino y se coloca la punta del Laringoscopio de Macintosh en la base de la epiglotis para levantarla, además el enfermo se encuentra bajo el efecto de los relajantes musculares y esta circunstancia puede empeorar la visión de la glotis4, aunque podemos modificar y mejorar esto último mediante maniobras como la presión cricotiroidea.
La principal dificultad que surge en un principio durante la exploración estriba en la correcta sujeción de la lengua y después en introducir el Laringoscopio Rígido hasta su parte posterior, apoyándose lo mínimo en ella.
Las únicas contraindicaciones a la realización de esta técnica serían los pacientes que sufran hepatitis, VIH o tuberculosis en período activo.
Características de la exploración de la VAS mediante LI con el Laringoscopio Rígido.
Se puede emitir un informe escrito en el que se anotan las características de la exploración con el Laringoscopio Rígido que se clasifican en cuatro grados5: 1) Se ven las cuerdas vocales, figura 4a, 2) Se observa la comisura posterior y la epiglotis figura 4b, 3) Se ve sólo la epiglotis; figura 4c, 4) no hay visible ninguna estructura glótica. También se valora si la distancia de la epiglotis a la pared posterior de la faringe: normal figura 4a o está acortada figura 4c.
Figura 4a: Laringoscopia Indirecta grado 1. Figura 4b: Laringoscopia Indirecta grado 2. Figura 4c: Laringoscopia Indirecta grado 3. En las tres imágenes a) epiglotis, b) aritenoides, c) apertura glotis, ppf) pared posterior de la faringe.
Se obtiene una copia de la imagen o imágenes más completas de la VAS y se adjuntan a la hoja del informe preanestésico o a la hoja de anestesia. Por último el anestesiólogo informante puede dar su opinión sobre la técnica de intubación. En caso de considerarlo necesario se hace un informe para el paciente, añadiendo la imagen obtenida durante la exploración .
Informe de un caso real.
La paciente Dña L C M presenta dificultad de visión de la vía aérea superior debido a la presencia de una amígdala lingual hipertrófica. Fue intervenida el 23-IV-2010 para Tiroidectomía Total bajo Anestesia General. Después de ventilar a la paciente con facilidad, se le practicó la Laringoscopia Directa con el Laringoscopio de Macintosh, se observó un Cormack-Lehane grado III, además de unas masas entre la base de la lengua y la epiglotis, que dificultaban la maniobra de exposición de la glotis, fue necesaria presión cricotiroidea y ayuda con guía de Eschmann para facilitar la Intubación Orotraqueal, que se realizó con dificultad. En el postoperatorio se le practicó una Laringoscopia Indirecta con Laringoscopio Rígido, donde se apreció la anomalía. Se recomienda si precisa nueva intervención quirúrgica bajo Anestesia General Intubación con Fibroscopio.
En la imagen obtenida mediante la exploración de la vía aérea superior con el Laringoscopio Rígido se aprecian: a) y b) las amígdalas línguales hipertrofiadas, c) la epiglotis, d) la base de la lengua. In the image obtained by the exploration of the upper airway with the Rigid Laryngoscope, we can see: a) and b) the hypertrophied tonsils, c) the epiglottis, d) the base of the tongue.
Mantenimiento.
Tras cada utilización se esteriliza el Laringoscopio Rígido, esta operación dura unos diez minutos y se siguen las recomendaciones establecidas para la prevención de infecciones facilitadas por el servicio de medicina preventiva de nuestro hospital.
Bibliografia.-
1.-Remacle M, Lawson G, Giovanni A. Exploration du larinx. En Choppin D. Encycl Méd Chir. Oto-rhino-laryngologie, París: Elsevier. 2005; 20-635-A-10.
2.-Sánchez-Morillo J, Gómez-Diago L, Hernández-Cádiz MJ, Balaguer-Doménech J, Barber-Ballester G, Richart-Aznar M. Influencia de las anomalías faringolaríngeas diagnosticadas mediante laringoscopia indirecta en la predicción de la dificultad de intubación. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62(5):245-52.
3.-Carrasco Llatas M, Dalmau Galofre J, López Martínez R, Fernández Martínez S. Evaluación clínica del paciente con roncopatía. Acta Otorrinolaringol Esp. 2005; 56: 309-16.
4.- Sánchez Morillo J, Estruch Pérez MJ, Hernández Cádiz MJ, Tamarit Conejeros JM, Gómez Diago L, Richard Aznar M. La laringoscopia indirecta mediante laringoscopio rígido de 70º como valor predictivo de la dificultad de visión de la laringe. Acta Otorrinolaringol Esp. 2012; 63(4):272-9.
5 .-Yamamoto K, Tsubokawa,T, Shibata K, Ohmura S, Nitta S, Kobayashi T. Predicting difficult intubation with indirect laryngoscopy. Anesthesiology 1997; 86 (2): 316-21.