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Rx de torax con aspiración pulmonar.

Análisis mediante una gasometría con el Radiometer ABL 700 de los fluidos obtenidos en la aspiración pulmonar y de otros fluidos no convencionales.

Gasometrías de fluidos no convencionales.

La regurgitación y el vómito son dos situaciones de riesgo durante la inducción anestésica. Son más frecuentes en cirugía de urgencia (politraumatizados, cesáreas) o en pacientes con diagnóstico de oclusión intestinal.  El  análisis del fluido causante de este episodio y de otros fluidos no convencionales no es frecuente, pero su estudio nos permite averiguar el origen de la aspiracion pulmonar o explicar fénomenos no bien conocidos como el efecto miorrelajante de los anestésicos halogenados. Vamos a relatar la causa que motivó el inicio del análisis gasométrico de estos fluidos.

Analysis by means of a gasometry with the Radiometer ABL 700 of the fluids obtained in the pulmonary aspiration and of other unconventional fluids.

Gasometries of unconventional fluids.

Regurgitation and vomiting are two situations of risk during anesthetic induction. They are more frequent in emergency surgery (polytraumatized, cesarean sections) or in patients diagnosed with intestinal occlusion. The analysis of the fluid causing this episode and other unconventional fluids is not frequent, but its study allows us to find out the origin of pulmonary aspiration or to explain phenomena not well known as the myorelaxing effect of halogenated anesthetics. We will explain the cause that motivated the start of the gasometric analysis of these fluids.

Análisis mediante gasometrías de fluidos no convencionales.

El análisis gasométricos de fluidos no habituales en este tipo de pruebas, como el del LCR1 no es desconocido, aunque infrecuente. Existen tablas de Laboratorio con las cifras normales de las sustancias disueltas en el LCR, en las cuales se señalan los valores  del contenido en dicho fluido del CO2: 20 – 24 meq/L  (20 – 24 mmol/L), de la PCO2: 45 – 49 mmHg (6 – 7 kPa) y del pH: 7.31 – 7.34.

En un artículo2 cuyo objetivo en primer lugar, era averiguar si lo que goteaba por un catéter epidural, después de su inserción, durante una anestesia combinada intradural-epidural contenía glucosa, calcular su medida y su lugar de procedencia, se analizó en segundo lugar el fluido  obtenido al extraer dicho catéter (del dorso de los pacientes) al finalizar la intervención, para averiguar si también contenía glucosa, este fluido se obtuvo aspirando de forma contínua con una jeringa durante la extracción del catéter. Ambas mediciones (la del goteo y el fluido extraido por el catéter) se realizaron con un glucómetro. Pero el segundo tipo de muestras presentaba en algunas ocasiones (9 casos) restos con contenido hemático y convenía descartar que la glucosa encontrada no procediese de estos.

Para averiguarlo, lo mas rápido y fácil era analizar esa muestra en un instrumento cercano a los quirófanos como es un gasómetro (en aquellos momentos el Radiometer ABL 700), que además de los gases  (PaO2, PaCO2, el pH y el CO3HNa) mide la cantidad de Hemoglobina de las muestra,  si era muy baja (la media de las muestras fue de 0,25 gr/dL) se descartaba la procedencia hemática de la glucosa. Pero, además de descartar que la glucosa detectada proviniese de la hemoglobina (como así se demostró), se obtuvieron los siguientes valores de los cuatro parámetros anteriormente citados en estos 9 casos, que pueden verse en la Tabla de abajo.

PO2 mmHg PCO2 mmHg pH cHCO3 mmol/L
166 26,1 7,407 16,1
163 13 7,574 12,1
161 14 6,845 2,8
164 22,5 7,161 7,7
166 32,2 6,840 5,2
165 11,7 7,734 16,1
149 35 6,901 6,5
173 21,8 7,053 5,9
174 24,1 7,127 7,6

Interpretación.

Así, lo que en un principio se consideró por los autores un artefacto, al repetirse en todos las mediciones unas cifras similares de PaO2; PaCO2; pH y de CO3HNa, se constató que eran medidas reales de un fluido que debía corresponder: al  Suero Fisiólogico utilizado para la localización del espacio epidural, a la contaminación  del fluido por los gases atmosféricos durante el transporte en la jeringa, al LCR fugado a través del agujero previo por la punción dural ó a una mezcla de todo ello.

Fluido no convencional. Suero Fisiológico.

Fluido no convencional (Suero Fisiológico) contenido en la jeringa para ser analizado por el Radiometer ABL 700.

 En primer lugar veamos la hipótesis de que lo analizado correspondiese a Suero Fisiológico (SF), el resultado de la gasometría a  muestras de esta perfusión3 es: pO2,: 179 mmHg, pCO2: 3,1 mmHg y pH: 7,132; muestra que la pCO2 y el pH son mas bajos en el SF,  que en lo analizado por el catéter epidural. En segundo lugar estudiamos la hipótesis de  la contaminación del fluido por los gases atmosféricos (O2 y CO2); en el caso del O2 las cifras son parecidas a las de la atmósfera3 (la presión normal del O2 atmosférico es de 159,44 mmHg), pero no es el caso del CO2, cuyas cifras atmosféricas son infímas 0,30 mmHg, esto descartaba esa hipótesis. La última opción es que lo analizado fuese LCR del fugado a través del agujero previo de la punción dural, las muestras de LCR analizadas en el trabajo4 parecen indicar unos resultados similares, luego quizás sea la opción correcta.

En el intento de averiguar todo lo antecedente, se derivaron las investigaciones3,4 citadas en el párrafo anterior y se puso de manifiesto que el examen gasométrico de sustancias como el LCR y otras3 como la orina ó la saliva, podría confirmar que todos los fluidos del organismo presentan los gases atmosféricos disueltos en ellos, con presiones parciales  similares o no, a las de los fluidos ya conocidos como la sangre venosa y arterial .

Utilización práctica.

Por otra parte, si observamos la siguiente gasometría nos llama la atención el pH de 7,161, la pCO2 de 22,5 mmaHg, y el CO3HNa de 7,7 mmol/L . Corresponde al análisis de fluido gastro-intestinal.

Gasometría de fluido gastro-intestinal.

Fluidos recogido de la cavidad gástrica a través de una sonda naso-gástrica.

 Los episodios de aspiración pulmonar pueden suceder incluso en pacientes que cumplen el ayuno preoperatorio y aunque pongamos en práctica medidas como la inducción de secuencia rápida o la presión cricotiroidea, el riesgo sigue vigente y no son infrecuentes estos episodios. En el artículo Radiometer ABL 700 en aspiración pulmonar5 se expone el fluido del cual se ha obtenido la gasometría que se muestra arriba y se explica, como mediante el análisis de fluidos recogidos de la cavidad gástrica a través de una sonda, podemos averiguar en caso de regurgitación y aspiración pulmonar6, el tipo de fluido que se ha obtenido: gástrico o intestinal, ya que la patología desarrollada es distinta según la aspiración sea de uno u otro. Con ello podemos predecir la patología respiratoria que se va a desarrollar y explicar el por qué se produce ésta y también la causa de estos episodios.

Además, mediante el análisis  de la gasometría del LCR de diversos pacientes intervenidos por patologías de urgencias bajo anestesia raquídea4, se hipotetiza que así como en dichas gasometrías se aprecia la presencia de gases como el Oó el CO2, también existirán otros gases disueltos en el LCR, que penetran en el organismo a través del pulmón, como es el caso de los anestésicos  halogenados, cuando se somete al paciente a una anestesia inhalatoria, y que de ese modo actuarán directamente sobre las neuronas de la médula espinal.

Estas investigaciónes nos indican la versatilidad de nuestra especialidad, que nos aproxima a otras ramas de la medicina, como la digestiva, el laboratorio e incluso la medicina forense.

Pot último añadiremos que después de las mediciones de estos fluidos no convencionales en el Radiometer conviene realizar un lavado del circuito. Y comprobar mediante una prueba previa, si la posterior gasometría arterial o venosa es correcta.

Bibliografía.

1.-García Sánchez JL ,Ruiz de André S. Equilibrio ácido-base del líquido cefalorraquídeo y su relación con el estado de conciencia. A.Bronconeumologln 5 – 5. 409-10.
2.-Sánchez Morillo J1, Estruch Pérez MJ, Balaguer Doménech J, Gallen Martín L, Hernández Cádiz MJ, Solaz Roldán C. The finding of glucose in the fluid obtained by epidural catheter after its insertion during combined intradural-epidural anaesthesia with hyperbaric bupivacaine is a usual occurrence Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012 Aug-Sep;59(7):357-62.
3.-https://www.mianestesia.es/gasometria-fluidos-no-sanguineos/
4.-https://www.mianestesia.es/modo-de-accion-de-los-anestesicos-inhalatorios/
5.- https://www.mianestesia.es/radiometer-abl-700-en-aspiracion-pulmonar/
6.-Engelhardt T, Webster N R. Pulmonary aspiration of gastric contents in anaesthesia. Br J Anaesth. 1999;83(3):453-60.