Anestesia del neuroeje o neuroaxial.
Son la anestesia raquídea y la epidural, que a veces tienden a confundirse. Ambas son practicadas en la región lumbar, más exactamente a nivel de las vértebras lumbares, casi siempre (fundamentalmente la raquianestesia) entre la tercera y la cuarta ó entre la segunda y la tercera de estas vértebras. El objetivo de la punción a este nivel es no lesionar la médula espinal, que termina a la altura de la primera vértebra lumbar, por debajo sólo hay líquido cefalorraquídeo y nervios, pero no neuronas.
Comentaremos en primer lugar la raquianestesia
Consiste en la introducción de un anestésico local dentro del espacio raquídeo, que es una especie de tubo que se encuentra dentro de la columna vertebral (que le sirve de protección) y que contiene la médula espinal, la cual se halla sumergida dentro del Líquido Cefalorraquìdeo (LCR). La médula espinal está compuesta por neuronas motoras, sensitivas, autónomas y por los nervios que salen de todas ellas. Al estar las neuronas desnudas y los nervios sin ninguna membrana protectora, sumergidas todas estas estructuras en el LCR1, cualquier anestésico introducido en esa zona produce un efecto muy potente Figura 1. El volumen requerido (de cualquier anestésico a una concentración establecida) para anestesiar un dedo de la mano es de 2 ó 3 ml, pero en este caso se inyectan a través de la piel y para llegar al nervio ha de atravesar muchas capas y tarda más tiempo en realizar su efecto. No obstante, ese mismo volumen de anestésico introducido en el espacio raquídeo, permite realizar una intervención extensa como: una cesárea, una hernia inguinal o una operación de rodilla o cadera, con muy poco tiempo de espera.
Figura 1. Visión simulada de la dispersión-disolución de las partículas del Anestésico Local, después de su inyección mediante una punción lumbar en el espacio raquídeo, cuando se realiza una raquianestesia.
El inconveniente es que no es una técnica inocua y requiere un control continuo de monitorización de la presion arterial, la frecuencia cardíaca y de la función respiratoria, así como de la disposición rápida de fármacos cardiovasculares simpaticomiméticos (elevan la presión arterial y la frecuencia cardíaca). Pues la raquianestesia puede producir una depresión profunda de estas constantes vitales, por afectación de las neuronas autónomas y motoras.
La técnica para introducir el anestésico consiste en primer lugar en la inserción de una aguja muy fina entre las vértebras anteriormente citadas, buscando en la unión de dos de estas una zona no osificada. Esto es fácil de conseguir en personas jóvenes y más difícil en ancianos o en pacientes con desviaciones de la curvatura normal de la columna (escoliosis). Una vez introducida la aguja y comprobada la salida del LCR limpio (sin sangre), se introduce el anestésico a través de una jeringa conectada a la aguja. El efecto es rápido, empieza en segundos, en 15 ó 30, primero la afectación es de las neuronas autonómas, con baja de la presión arterial y frecuencia del pulso, a los 2 ó 3 minutos empieza la afectación de las neuronas sensitivas con ausencia de sensibilidad y dolor y a los 5 minutos se presenta la afectación de las neuronas motoras con imposibilidad de movimiento, esto último indica que el cirujano puede empezar la intervención (sin olvidar la posibilidad de bloqueo de los músculos respiratorios). Según el tipo de anestésico utilizado la anestesia puede durar entre 1 y 2 horas.
El efecto secundario tardío más frecuente es la cefalea o dolor de cabeza, ocurre más en mujeres, pacientes jóvenes o con antecedentes de cefalalgias. Depende en parte de la pérdida de LCR, pero en ocasiones ocurre sin apenas pérdida de este. Cede en varios días pero puede llegar a ser muy molesto. Otro efecto secundario habitual es la imposibilidad de orinar y sucede en hombres jóvenes y en mayores con hipertrofia prostática y menos en mujeres.
Veamos ahora la anestesia epidural.
En primer lugar hemos de explicar que el espacio raquídeo está rodeado por una membrana llamada duramadre que consta de dos hojas, una, la mas interna, envuelve la médula espinal y el LCR, y es la última que perforamos con la aguja antes de penetrar en el espacio raquídeo para realizar la raquianestesia, pero existe una hoja más externa y entre ambas hojas, se localiza el espacio epidural, y es en este lugar donde se realiza este tipo de anestesia. Aquí los nervios ya se han protegido por una vaina y no existen neuronas sólo nervios.
La localización de este espacio epidural es más difícil que la del espacio raquídeo propiamente dicho, ya que sólo mide en su parte más ancha, que es en el nivel lumbar unos 5 mm. La punción se realiza habitualmente entre las vértebras L2-L3 ó L3-L4 como en la raquianestesia, pero con una aguja mucho más gruesa y se precisa una cantidad de anestésico mucho mayor (15 a 20 ml), para conseguir una analgesia (eliminación del dolor) efectiva, ya que como hemos dicho los nervios están protegidos por una vaina en este espacio. Tarda en hacer efecto entre 5 y 10 minutos y el bloqueo motor es más dificultoso. Habitualmente se introduce un catéter o tubo muy fino y se deja durante toda la intervención e incluso una vez finalizada esta, lo que permite añadir anestésico a demanda incluso en el postoperatorio para control del dolor.
Esta técnica se utiliza en procesos que sólo precisen eliminar el dolor como el parto, o intervenciones que no precisen bloqueo motor (imposibilidad de mover los músculos), como en la eliminación de varices ó para mantener una analgesia continua en el postoperatorio.
La complicación mas frecuente es la penetración en el espacio raquídeo, y al utilizar una aguja gruesa, se puede producir una pérdida de LCR que ocasiona habitualmente una cefalea.
Ventajas de ambas técnicas.
Como ya se ha comentado la raquianestesia sobre todo, permite realizar intervenciones ginecológicas u obstétricas (histerectomías o cesáreas), digestivas como corrección de hernias o intervenciones sobre el ano (hemorroidectomías), traumatológicas de miembros inferiores, de urología o de cirugía vascular, sin necesidad de someter al paciente a una anestesia general, que conlleva una parada respiratoria para facilitar la intubación y la posterior conexión a un aparato de ventilación artificial, que precisa una vigilancia añadida, a la habitual de las constantes del paciente.
Además, hasta que el paciente no es intubado y conectado al respirador, hay que ventilarlo pues los curares impiden la respiración normal y hay casos que por obesidad o anomalías, presentan dificultad tanto a la ventilación como a la posterior intubación y esto es un riesgo para la integridad del enfermo. Todo esto se evita practicando una raquianestesia o una anestesia epidural.
Otra ventaja es que al permanecer despierto o solamente sedado, el paciente no precisa tanta vigilancia y asistencia del anestesiólogo durante el despertar, una vez finalizada la intervención, otro período crítico después de una anestesia general.
También se pueden combinar las dos técnicas (raquianestesia y epidural), en un mismo paciente, durante la misma intervención quirúrgica.
Bibliografía.
1.-Sánchez Morillo J, Demartini Ferrari A, Estañ Capell N, Viñals Bellido P, Quiñiones Torrelo C, Morales Suárez-Valera. Relation between glucose concentrations in cerebrospinal fluid and sensory and motor block during spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006 Jan;53(1):11-7.